Thursday, April 20, 2006

CÁNCER DE COLON Y RECTO

CÁNCER DE COLON Y RECTO.

CONTENIDO: Cáncer de colon y recto: concepto, etiología, lesiones precancerosas, patogenia, anatomía patológica, diseminación, cáncer de colon e inmunidad, clínica, diagnóstico, complicaciones, tratamiento.
OBJETIVOS:
- Establecer la importancia de los factores dietéticos en la aparición del cáncer de colon.
- Conocer las lesiones precancerosas del colon, destacando los tumores benignos y la colitis ulcerosa.
- Conocer los datos clínicos fundamentales que aparecen en el cáncer de colon y las diferencias entre colon derecho, izquierdo y sigma.
- Conocer los datos de exploración por enema opaco y endoscopia.
- Conocer la importancia y la utilidad de los marcadores tumorales.
- Establecer los principios del tratamiento quirúrgico del cáncer colo-rectal y las indicaciones.
- Conocer las técnicas quirúrgicas básicas del tratamiento del cáncer de colon y recto.

BIBLIOGRAFÍA:
ÁLVAREZ, J. "Pólipos del intestino. Cáncer de colon. Tumores del recto y del ano." En: DURÁN, H.; ARCELUS, I.; GARCÍA-SANCHO, L.; GONZÁLEZ, F.; ALVAREZ, J.; FERRANDEZ, L. y MÉNDEZ, J. "Tratado de Patología y Clínica Quirúrgicas". Ed. Interamericana-McGraw-Hill. Volumen 2. Madrid, 1.995.

COLIGHER, J. “Cirugía del ano, recto y colon”. Salvat Editores, Barcelona, 1.991.

PERA, C. "Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas." Volumen 1. Salvat editores, S.A. Barcelona, 1.996.

SOULLARD, J. y CONTOU, J. "Coloproctología." Ed. Masson, S.A. Barcelona, 1.987.


TUMORES DE COLON Y RECTO (II)Cáncer de colon y recto

INTRODUCCIÓN.
El cáncer de colon es una enfermedad de capital importancia para el cirujano por varias razones: es posible que la quimioprevención del cáncer colorrectal sea una realidad muy pronto, y, por otra parte, la base molecular de este tumor está siendo determinada con gran rapidez y permitirá nuevos enfoques en los estudios de detección sistemática, el diagnóstico y el tratamiento.
Desde hace varios años dedicamos la mayor parte de nuestra actividad asistencial al tratamiento quirúrgico de los tumores de colon y recto y nos encontramos fuertemente motivados para este trabajo por que se trata de una enfermedad extraordinariamente frecuente que se acompaña aun de una alta tasa de mortalidad, siendo la tercera causa de muerte por cáncer. Sabemos por la literatura existente que equipos especialmente dedicados y entrenados en el tratamiento de estas neoplasias consiguen mejores resultados que quienes lo hacen de forma esporádica en términos de morbilidad y mortalidad.
El conocimiento por parte del alumno de los métodos de screening, de la clínica y en general de la patología de estos tumores y de los rudimentos de su tratamiento quirúrgico, quimioterápico y radioterápico redundará en una mejoría del pronóstico.

EPIDEMIOLOGÍA.
Los hombres tienen proporcionalmente más cáncer rectal que las mujeres, pero ambos sexos se afectan por igual, aproximadamente un 6%. La incidencia de esta enfermedad aumenta en forma constante de la segunda a la novena décadas. El cáncer de colon es infrecuente antes de los 50 años, pero su incidencia aumenta rápidamente a partir de esa edad. Globalmente, en los últimos 20 años se ha producido un aumento de la incidencia (0,3 %), pero con una reducción de la mortalidad (15,5%). El incremento de la frecuencia parece deberse a tres factores:
1. Aumento de la expectativa de vida de la población.
2. Cambio del hábito alimentario.
3. Avance en los procedimientos de diagnóstico que han permitido un mejor conocimiento de la enfermedad.
Constituye aproximadamente la mitad de los tumores digestivos y el 14,5% de todas las neoplasias malignas.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
Factores demográficos.
La incidencia del cáncer de colon y recto aparece con distinta frecuencia en diversas regiones del mundo. Desde poblaciones como Nigeria con muy escasa presentación a regiones geográficas con afectaciones del 35% como Connecticut. Esta neoplasia ocupa el primer lugar de los tumores del tubo digestivo en países altamente desarrollados (Inglaterra, Francia, E.E.U.U., Canadá, Australia) y lo mismo ocurre en algunos de la América Latina como Argentina, Chile o Uruguay. Por el contrario es muy rara en Africa, Asia, México, Perú, Bolivia, Finlandia, Islandia y Polonia.
Por otra parte, en estas áreas de poca frecuencia el cáncer se localiza más frecuentemente en el colon derecho y el transverso, mientras que en las de gran incidencia se ubica preferentemente en el colon izquierdo y recto.
En E.E.U.U. los mormones y los adventistas del 7º día tienen menor incidencia de cáncer de colon. Ambos grupos se abstienen del consumo de alcohol practicando una dieta moderada.
En Japón ha aumentado la frecuencia y algo similar ocurre con los inmigrantes orientales en E.E.U.U. que llegan a tener una incidencia y mortalidad similares al resto de la población. Por esta razón se ha planteado que la causa del cáncer no tiene relación racial y sí ambiental, especialmente alimentaria.
Factores ambientales.
Las diferencias internacionales y los estudios migratorios han determinado que los factores ambientales desempeñan un papel importante en la etiología del cáncer colo-rectal. Estudios de casos y controles han permitido identificar con mayor detalle factores ambientales específicos, tanto de riesgo como protectores, que se asocian de manera uniforme al cáncer colo-rectal. De ellos, comentaremos brevemente algunos de los más importantes.





Tabla 1. Factores de riesgo y factores protectores
para el cáncer colo-rectal
A. FACTORES DE RIESGO.
1. Factores de riesgo potentes
· Edad avanzada
· País de origen (Norteamérica, Norte de Europa frente a Asia, África)
· Colitis ulcerosa de larga evolución
2. Factores de riesgo moderados
· Adenoma o cáncer de colon previo
· Abundancia de carnes rojas en la alimentación
· Irradiación de la pelvis
3. Factores de riesgo leves
· Dieta rica en grasas
· Alcohol
· Consumo de cigarrillos
· Obesidad
· Talla elevada
· Colecistectomía
· Ureterosigmoidostomía
· Consumo de sacarosa elevado


FACTORES PROTECTORES.
Factores protectores leves
· Dieta rica en verduras/frutas
· Dieta rica en fibras
· Consumo elevado de folato/metionina
· Consumo de calcio elevado
· Tratamiento de sustitución hormonal posmenopáusico
Factores protectores moderados
· Actividad física elevada
· Ácido acetilsalicílico/algunos fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Burkitt estableció que la ingesta rica en hidratos de carbono refinados retarda el tránsito intestinal y disminuye el volumen de las heces lo que condicionaría una presencia más concentrada y por mayor tiempo de cualquier sustancia carcinógena presente en la dieta.
El alto contenido en grasa de la alimentación provoca una excreción elevada de colesterol y sus metabolitos , como los ácidos biliares, entre los cuales los secundarios como el oxicólico y algo menos los primarios como el cólico, tienen efecto sobre el desarrollo de cáncer de colon en ratas. Por otra parte, en los pacientes con enfermedades hereditarias que predisponen al cáncer de colon se ha hallado una excreción alta de colesterol. Está comprobado que las poblaciones con gran incidencia de cáncer consumen alimentos con alto contenido graso.
La unión de la fibra a los ácidos biliares amortigua los efectos cancerígenos de éstos. De los diversos estudios realizados se desprende que es la fibra derivada de las frutas y hortalizas la que proporciona una mayor protección frente a la derivada de los cereales.
Se ha demostrado que la materia fecal de individuos de religiones de alto riesgo tiene una gran actividad mutágena comparada con otras de poco riesgo (que consumen alimentos con alto contenido fibroso). Existe una sustancia denominada fecapentano producida por bacterias del colon que tiene una gran capacidad mutágena y que se encuentra más presente en individuos de riesgo. Por el contrario, una dieta con contenido fibroso, calcio, altas cantidades de vitamina C o E disminuye la mutagenicidad relacionada con la toxicidad de las sales biliares y enlentece el promedio de duplicación celular del intestino.
Algunos epidemiólogos, se han basado en estos efectos del metabolismo del calcio y la vitamina D, para explicar la diferencia incidental del cáncer desde el punto de vista geográfico, explicando la mayor incidencia en países con mayor altitud y por ello menor intensidad de la luz solar.
Asimismo, algún microelemento como el selenio, sería beneficioso por ser elemento clave al actuar como cofactor para que la peroxidasa de glutation proteja a las células contra las lesiones oxidativas.
Se ha mencionado también que los alimentos cocinados con vapor, ahumados, fritos o asados tienen en su superficie sustancias (aminas heterocíclicas) con mayor capacidad mutágena lo cual no parece ocurrir con aquellos que se cocinan con agua hervida o con microondas. Dichas aminas heterocíclicas inducen experimentalmente una mayor aparición de cáncer de colon y recto.
Factores hormonales.
Algunos estudios han demostrado mayores concentraciones de gastrina en pacientes portadores del cáncer.
Otra hormona que se ha relacionado con el desarrollo de este tumor es la del crecimiento. Se ha visto que los pacientes acromegálicos tienen mayor incidencia de pólipos y cáncer.
Algunos autores han querido dar relevancia al papel de los andrógenos y estrógenos para explicar la mayor incidencia en mujeres con cáncer de mama. Se ha constatado que un 70% de mujeres con cáncer de colon poseen receptores estrogénicos positivos. Por otra parte, ya hemos indicado el papel que los tratamientos hormonales postmenopaúsicos tienen como factor protector.
En general, hoy se puede decir que la función endocrina sobre el cáncer colorrectal es muy poco conocida.
Factores hereditarios.
El riesgo familiar parece ser también importante en la patogenia del cáncer colo-rectal. Los estudios epidemiológicos genéticos ponen de manifiesto de manera constante un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de cáncer colo-rectal en los familiares de primer grado de personas con esta enfermedad maligna. El riesgo aumenta de 3 a 6 veces si el diagnóstico del caso inicial se ha realizado antes de los 50 años, o si hay 2 familiares de primer grado afectados por un cáncer colo-rectal. También se observa un cierto aumento del riesgo si hay familiares más distantes con cáncer de colon o si una persona tiene familiares de primer grado que presentan pólipos adenomatosos.
La causa exacta de este riesgo familiar no se conoce, pero parece que la vulnerabilidad hereditaria es la explicación más probable. Además, ciertos polimorfismos genéticos que intervienen en el metabolismo o la desactivación de los cancerígenos se han asociado al riesgo de cáncer.
Teniendo en cuenta la importancia de los factores ambientales y hereditarios en el cáncer de colon, actualmente se cree que la herencia determina la vulnerabilidad individual, mientras que los factores ambientales interaccionan con la misma para dar lugar a pólipos adenomatosos pequeños, pólipos adenomatosos más grandes y finalmente al cáncer de colon.
Desde este punto de vista podemos hablar de:
1. Cáncer colorrectal esporádico
2. Cáncer colorrectal hereditario:
2.1. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis:
2.1.1. Síndrome hereditario pólipo-cáncer colorrectal.
2.1.2 Cáncer colorrectal hereditario no asociado a políposis (CCHNP) (S. Lynch).
2.1.3. Síndrome de Muir-Torre.
2.2. Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis:
2.2.1. Poliposís Adenomatosa Familiar (S. de Gardner, S. de Zanca etc.).

Se observa un riesgo extremo de cáncer de colon en los síndromes hereditarios de poliposis adenomatosa familiar (APC) y de cáncer colo-rectal hereditario no polipoideo (CCNPH) o síndrome de Lynch.
Ambos síndromes se heredan de forma autósomica dominante. La poliposis adenomatosa familiar se caracteriza por centenares o miles de pólipos adenomatosos que aparecen a una edad media de 16 años. El cáncer es inevitable si no se extirpa el colon y se produce a una media de edad de 39 años, salvo en pacientes que responden a la quimioprevención. Las personas con un síndrome de Lynch presentan tan sólo unos pocos pólipos, aunque a una edad más temprana y a menudo con unas características anatomopatológicas más graves que las de los pólipos que se observan en la población general. El síndrome de Lynch se identifica clínicamente por la presencia en una familia de las 3 características siguientes:
1) Tres familiares de primer grado con cáncer de colon;
2) Dos generaciones afectadas por esta enfermedad maligna, y
3) Uno de los casos diagnosticados a una edad menor o igual a 50 años.
Genética.
El conocimiento de las alteraciones genéticas en el cáncer colorrectal ha caminado paralelo al desarrollo de métodos para el estudio del genoma. Una de las técnicas que más ha facilitado estas investigaciones ha sido el método PCR (Reacción en cadena de la Polimerasa). Esta técnica permite la identificación de fragmentos de DNA o RNA que pueden estar presentes en muy pequeña cantidad en una muestra, mediante el uso de "primers" o iniciadores, que son pequeñas cadenas de oligonucleótidos, a partir de las cuales pueden construirse diferentes secuencias de RNA o DNA. Por cambios de temperatura y la presencia de una polimerasa termoestable puede repetirse el ciclo y da lugar a una amplificación, que puede reiterarse de modo sucesivo.
Considerando al cáncer como una transformación del crecimiento y división de la célula, éste puede producirse bien por estímulo: oncogén activado, o bien por un fallo en los factores frenadores: oncogén supresor inactivado.
Las alteraciones genéticas más contrastadas en el cáncer colorrectal son de dos tipos: las mutaciones del oncogén ras y activación del c-myc por una parte y por otra la inactivación de oncogenes supresores del crecimiento tumoral que se expresan mediante delecciones de los cromosomas: 5q, 18q y 17q.
Uno de los oncogenes más implicados es el oncogén CK-ras. Normalmente, el gen K-ras interviene en la transducción de la señal de crecimiento intracelular. Cuando una copia del gen K-ras sufre una mutación, la señal de crecimiento es constante, es decir, está activada de manera continua.
Dentro de los oncogenes supresores, el más estudiado ha sido el gen responsable de la Poliposis Adenomatosa Familiar: "Adenomatous Polyposis Coli" (APC). Este oncogén ha sido localizado en el brazo largo del cromosoma 5. En los pacientes afectos de PAF se detecta esta delección del mismo. Se ha identificado una secuencia genética específica en 5q "Cáncer Colorrectal Mutado" (MCC), al que se le otorga cierta responsabilidad en el desarrollo de los cánceres esporádicos. Pocos meses después de su hallazgo, se pudo constatar que el gen responsable de la Poliposis Adenomatosa Familiar estaba cerca del gen MCC en 5q.
Otra delección identificada en el cáncer colorrectal es la del cromosoma 18, que se conoce con el nombre de "delección del cáncer cólico" o gen DCC, que parece tener una función de adherencia celular.
Una delección importante es la que concierne a la pérdida del gen p53 del cromosoma 17. Normalmente, el gen p53 induce la detención del ciclo celular en G1 cuando las mutaciones del ADN están presentes en alguno de los cromosomas. Esta función parece dar tiempo a que se produzca el proceso de reparación de la mutación. Si la reparación no es posible, el p53 induce la muerte celular mediante el mecanismo de apoptosis. Cuando sufren una mutación las 2 copias del propio gen p53, y el gen deja de ser funcional, las mutaciones del genoma persisten y se acumulan.
Los genes MMR (Mismatch Repair) participan en un mecanismo celular de reparación de los errores del ADN. Cuando cualquiera de estos genes es inactivado por una mutación (nuevamente de ambas copias), el MMR no es funcional y los errores de ADN persisten.
Cuando las mutaciones del MMR se producen en una fase precoz en tumores esporádicos parecen acelerar la acumulación de mutaciones posteriores en los genes relevantes.
Se han planteado varias hipótesis respecto a como intervienen los factores ambientales en la patogenia genética. Estos podrían causar las mutaciones de forma directa o podrían modular las reacciones celulares que dan lugar a radicales de oxígeno, que causan a su vez la lesión del ADN. También podrían estimular la renovación y división celular, haciendo que las células del colon fueran más vulnerables a los fenómenos de mutación.

LESIONES PRECURSORAS.
Se consideran lesiones precursoras de cáncer colo-rectal las siguientes:
· Adenomas (pólipos colónicos).
§ Aislados
§ Poliposis.
· Patología inflamatoria cólica.
§ Colitis ulcerosa.
§ Colitis granulomatosa.
Pólipos adenomatosos.
Existen datos convincentes que indican que la mayor parte de los casos de cáncer de colon tienen su origen en pólipos adenomatosos. Los pólipos y su tratamiento se han descrito detalladamente en la clase anterior. Histológicamente, estas lesiones se sitúan en un lugar intermedio entre el tejido normal del colon y el cáncer. Aproximadamente de un 30 a un 50 % de los adultos presentan con el tiempo pequeños pólipos adenomatosos. La mayor parte de estos pólipos sólo alcanzan unos pocos milímetros de tamaño y no evolucionan hacia un cáncer. Sin embargo una pequeña parte crecen más, y dan lugar a una histología más avanzada (displasia grave o degeneración vellosa) y pueden pasar a ser luego cancerosos, dando lugar a la denominada secuencia adenoma-carcinoma. Pueden ser necesarios generalmente un mínimo de 5 a 10 años para que los pólipos adenomatosos se desarrollen, aumenten luego de tamaño y progresen histológicamente, para degenerar por último en un carcinoma franco. Recientemente se ha sugerido que algunos cánceres «planos» se forman de novo o con una fase benigna mucho más corta.
Cuando el mayor grado de atipia citológica se halla confinada a los límites de la membrana basal, nos encontramos frente a un carcinoma in situ o intraepitelial. Cuando excede los límites de la membrana basal y alcanza la lámina propia se denomina carcinoma intramucoso. Sólo cuando el carcinoma invade la muscular de la mucosa se le considera capaz de provocar metástasis, ya que a ese nivel se encuentra un rico plexo linfático.
La incidencia de un carcinoma invasor es más alta cuanto mayor es el tamaño del pólipo. Es excepcional encontrar carcinoma en adenomas pediculados menores de 1,5 cm, mientras que el 30% de los adenomas vellosos mayores de 5 cm presentan algún foco de carcinoma invasor. También el mayor grado de displasia se correlaciona con aumento de la tasa de malignidad.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Los tumores de colon y recto son principalmente de origen epitelial, el resto corresponde a un pequeño porcentaje en los que cada uno de ellos varía no sólo por su origen sino también por su historia natural.
Clasificación histológica de los tumores colo-rectales.
1. EPITELIALES:
A. ADENOCARCINOMA:
a) Polipoideo.
b) Ulcerado.
c) Pólipo adenocarcinomatoso.
d) Adenocarcinoma velloso.
e) Adenocarcinoma escirro.
f) Adenocarcinoma mucoide.
B. TUMOR CARCINOIDE.
C. EPITELIOMA.
a) Carcinoma de células escamosas.
b) Carcinoma de células basales.
D. MELANOMA.

2. CONJUNTIVOS
A. LINFOMA
B. LEIOMIOSARCOMA
C. FIBROSARCOMA
D. RABDOMIOSARCOMA
E. ANGIOSARCOMA

3. TUMORES METASTÁSICOS

Localización y hallazgos macroscópicos.
El cáncer de colon tiene una distribución bastante precisa:
· Recto: 50%.
· Sigmoide: 20%.
· Colon descendente: 6%.
· Ángulo esplénico y colon transverso: 8%.
· Colon ascendente y ciego: 16%.
Los carcinomas de colon izquierdo (y transverso) comienzan a crecer en forma sésil, pero, en poco tiempo, adoptan un desarrollo infiltrativo de manera anular, provocando constricción en servilletero con dilatación preestenótica en caso de obstrucción que aparece en forma temprana. La ulceración es un suceso común. Los carcinomas de colon derecho comienzan también como una masa sésil pero luego adoptan un patrón de crecimiento polipoide exofítico, y la obstrucción, si la hay es tardía. También pueden existir formas combinadas de crecimiento y formas inusuales, como un patrón infiltrativo difuso tipo linitis plástica.
Características microscópicas.
No hay diferencias en los hallazgos microscópicos entre colon derecho e izquierdo. Más del 95% son adenocarcinomas con capacidad de producir mucina en grado variable. El estroma presenta un grado variable de desmoplasia.
El grado de diferenciación se mide con relación a la capacidad de reproducir la morfología de las criptas del colon. El grado nuclear (GN) expresa la intensidad de la atipia nuclear y el grado mitótico (GM) la cantidad de mitosis.
Desde el punto de vista anatomopatológico la clasificación propuesta por Dukes y modificada por Astler-Coller, distingue las siguientes gradaciones:
Grado A. Tumor limitado a la mucosa.
Grado B1. Tumor que alcanza la muscular propia.
Grado B2. Tumor que sobrepasa la muscular propia.
Grado B3. Tumor que infiltra órganos adyacentes.
Grado C1. Tumor limitado a la pared con metástasis ganglionares.
Grado C2. Tumor sobrepasando la pared con metástasis ganglionares.
Grado C3. Tumor infiltrando órganos adyacentes con metástasis ganglionares.
Diseminación.
La diseminación puede realizarse por las siguientes vías:
a) Por propagación directa: por continuidad dando lugar a un crecimiento en todas las direcciones. La invasión tumoral puede llegar a la grasa pericólica y extenderse por la cara posterior del colon derecho lo que hace posible la invasión de órganos como el duodeno o el uréter, grasa retroperitoneal o músculo psoas. Debe tenerse en cuenta el hecho de la infiltración eslcerolipomatosa que conlleva el tumor, lo que hace que algunas adherencias puedan ser inflamatorias.
b) Implantación peritoneal: debido a descamación celular. Cuando la tumoración alcanza la serosa las células pueden exfoliarse e implantarse con facilidad dentro de la cavidad peritoneal. Es clásico el implante en las zonas más declives como es el fondo de saco retrovesical o retrouterino conocido como “repisa de Blumer”.
c) Diseminación por vía linfática: Una vez que la tumoración alcanza la red linfática submucosa es posible su propagación a través de los linfáticos, bien por permeación o por embolización a los ganglios linfáticos. Estos pueden estar situados sobre la pared del colon (epicólicos), sobre la arcada marginal (paracólicos), siguiendo los vasos mesentéricos (intermediarios) o sobre los grandes troncos de drenaje hacia la porta (centrales). En su propagación no es necesario que exista una secuencia escalonada de ganglios invadidos, ya que es frecuente la existencia de saltos en estos escalones.
d) Diseminación hemática: Las paredes arteriales resisten bastante bien la invasión cancerosa, mientras que las paredes venosas se ven frecuentemente invadidas, pudiendo producirse un verdadero paso de células desde la tumoración al torrente sanguíneo.
e) Implantación en el tubo digestivo: Este tipo de diseminación explica las frecuentes recidivas tras intervenciones en que no se había previsto este tipo de extensión.

CLÍNICA.
Síntomas.
Los síntomas más comunes son los siguientes:
· alteración del hábito intestinal en forma de estreñimiento, diarrea o una combinación de ambos;
· expulsión de sangre o moco;
· dolor abdominal;
· dispepsia;
· distensión flatulenta;
· borborigmos audibles;
· una masa abdominal palpable;
· afectación del estado general manifestada por astenia, anorexia, pérdida de peso y anemia.
Suele existir una correlación bastante definida entre la sintomatología y la zona y el tipo del tumor.
Carcinomas del colon derecho.
En los tumores del ciego, colon ascendente y ángulo hepático faltan, en general, los síntomas intestinales, y cuando existen toman por lo regular la forma más de diarrea ligera que de estreñimiento. En muchos casos, la única manifestación puede ser un deterioro difuso del estado general con pérdida de peso y anemia. En otros casos se experimenta algún dolor abdominal constante, no muy intenso, en la región ilíaca o subcostal derecha o en el epigastrio. En muchos de estos casos existe asimismo una sensación de plenitud abdominal. No rara vez se palpa una masa abdominal, generalmente en la fosa ilíaca derecha. La expulsión de sangre o de moco, reconocible a simple vista, es extremadamente rara en los carcinomas del colon derecho aunque es posible demostrar sangre oculta en la mayoría de los casos.
Carcinomas del colon transverso o izquierdo.
En estos tumores se encuentran con mayor frecuencia trastornos de la función intestinal, tanto más cuanto más distal sea la lesión. El trastorno más generalmente manifestado es un estreñimiento progresivo. En ocasiones, la diarrea es más destacada o pueden alternar ambos. El enfermo puede reconocer a veces en sus heces la presencia de moco y sangre, que se observa con tanta mayor frecuencia cuanto más se aproxima la lesión al recto. El peristaltismo exagerado puede causar borborigmos. Algunos enfermos padecen distensión flatulenta o verdadero dolor. Al principio, el enfermo puede sentirse bien, pero después se resiente y empieza a adelgazar. A veces, el enfermo puede percibir una masa abdominal.
Carcinomas del sigmoide distal o del recto.
Estos tumores producen un grupo de síntomas característicos. Sin embargo, estas lesiones pueden ser también asintomáticas.
Quizás el síntoma más frecuente sea la hemorragia rectal. Casi siempre existe también algún trastorno del hábito intestinal. Este puede consistir en un estreñimiento creciente, aunque lo más usual es la diarrea. Esta diarrea ha sido acertadamente calificada de diarrea matinal a causa de su relación temporal, pero en algunos casos prosigue también durante el resto del día e incluso de la noche. Hay que señalar que se trata de una falsa diarrea, ya que los enfermos expulsan principalmente moco y sangre. Acompañándose de tenesmo.
Con un tumor constrictivo puede existir a veces un ligero dolor abdominal de tipo cólico y distensión flatulenta, pero el dolor en el recto no suele ser un rasgo del cáncer rectal hasta que la enfermedad ha alcanzado una fase avanzada. Entonces el enfermo puede experimentar dolor sacro o ciático. Un tumor de la parte inferior del recto puede causar también un dolor intenso cuando se extiende por el canal anal invadiendo la piel o la región perianal. Este dolor se percibe principalmente al defecar, de forma muy parecida al dolor de una fisura anal ordinaria. En tales casos, el enfermo puede descubrir una verdadera tumefacción o una induración en el orificio anal debido a una prolongación del tumor.
Al igual que en las otras formas de cáncer de colon, el estado general puede mantenerse relativamente bien al principio, pero a la larga va perdiendo fuerzas y peso.
Otros síntomas que pueden aparecer dependen de la invasión por el tumor de órganos subyacentes. Por ejemplo, si la vejiga o la próstata son invadidas, pueden aparecer síntomas de cistitis o uretritis, y si se establece una fístula rectovesical efectiva, el paciente puede observar que está eliminando gases y heces por la uretra. En la mujer, en ocasiones, está infiltrada la pared vaginal posterior, y entonces la producción de una fístula rectovaginal va acompañada de la expulsión de heces y de gases por la vagina.
Exploración habitual.
Examen general y abdominal.
Un examen general puede revelar hechos de valor con respecto al diagnóstico y al establecimiento de las condiciones del enfermo para el tratamiento operatorio. Se observarán el estado físico general así como el de nutrición, con anotación de cualquier pérdida de peso. El aspecto de las mucosas proporcionará cierta indicación sobre la existencia de anemia.
Si el abdomen está distendido, podrá ser debido a la obstrucción intestinal crónica o bien a la presencia de líquido libre secundario a las metástasis. En general, la percusión distinguirá una causa de la otra. A la palpación se puede percibir una masa abdominal en la línea del colon. Existen mayores probabilidades de encontrarlo en el lado derecho que en el izquierdo, debido al carácter más voluminoso de los primeros.
Debe ser explorado el hígado, y cualquier agrandamiento, dureza o irregularidad deben ser valorados.
Salvo en algún caso, el examen general y abdominal no logra revelar una anormalidad significativa y el establecimiento del diagnóstico dependerá esencialmente del empleo correcto de otras tres exploraciones: tacto rectal, endoscopia y enema opaco.
Tacto rectal.
Dos rasgos caracterizan a todos los cánceres rectales: la induración y el borde levantado.
Situación del tumor. Deberá observarse la extensión circunferencial de la lesión sobre las paredes del recto y establecer la posición de su borde inferior en relación con el anillo anorrectal, el cuello uterino, la próstata y el cóccix. En las mujeres es también conveniente palpar el tumor, si fuese posible, desde la cara vaginal.
Movilidad. Con respecto a las perspectivas del tratamiento quirúrgico, es conveniente registrar la movilidad o fijación del tumor. Las lesiones muy precoces pueden ser extremadamente móviles. Los tumores más profundamente ulcerados están generalmente fijos. Los tumores aún más avanzados están generalmente muy adheridos y pueden dar la impresión de una inmovilidad roqueña.
Extensión de la diseminación. Esta se valora, en parte, por el tamaño y las características del tumor, y en parte, por su movilidad o fijación. Sin embargo, en algunos casos se pueden descubrir otras pruebas de amplia diseminación como el signo de la repisa de Blummer.
Finalmente, cuando al término del tacto rectal se retira el dedo, se observa si éste sale manchado de sangre. Esta sangre es en general bastante oscura con un olor peculiarmente fétido y ofensivo.

DIAGNÓSTICO.
Proctocolonoscopia.
El colonoscopio es un auxiliar diagnóstico indispensable. Proporciona información valiosa acerca del tipo, situación y extensión del tumor.
El borde inferior suele estar levantado y en eversión, con un tono rojo brillante u oscuro, purpúreo. Se puede observar una base necrótica gris, o la superficie protuberante nodular en aquellos tipos más papilíferos. Deben observarse los rasgos macroscópicos destacados, su extensión circunferencial y el nivel de su borde inferior. En los tumores no constrictivos puede ser posible seguir la lesión hasta su borde superior y observar también su posición exacta. Si se puede pasar más allá del tumor, deberá ser introducido lo más lejos posible y examinar la mucosa en busca de pólipos o de un cáncer sincrónico. Debe mencionarse que es posible obtener información sobre la movilidad de los tumores fuera del alcance del dedo.
La biopsia debe tomarse al final de la exploración, ya que aumenta naturalmente las dificultades creadas por la hemorragia.
Exploración mediante enema de bario.
Si la exploración endoscópica no ha sido completa es indispensable la realización de un enema opaco. El signo radiográfico fundamental de un cáncer del colon es un defecto de repleción en la sombra de bario, aunque otros rasgos pueden presentarse bajo la forma de alteraciones del relieve mucoso, rigidez de la pared del colon, obstrucción colónica o fijación del intestino.
El defecto de repleción puede tomar varias formas. Un tumor voluminoso que se proyecta en la luz del ciego o el colon ascendente, por ejemplo, produce un defecto de repleción que ofrece generalmente un borde irregular. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el defecto de repleción está representado por una estenosis muy pronunciada del intestino, el llamado aspecto en servilletero. Dos rasgos que distinguen semejante constricción de cualquier forma de espasmo del colon son su perfil netamente definido, bastante dentado o irregular y su constancia. Cuando un tumor escirro anular es del tipo en estrechez cordonal clásico, el segmento estrechado puede ser muy corto, a veces menos de 2 cm de largo.
En los carcinomas estenosantes se observará generalmente en la pantalla, durante la introducción del enema de bario, que se produce una detención momentánea del contraste en el lugar de la lesión. Al cabo de algunos momentos, el bario puede pasar y entonces la lesión queda mejor definida. A veces otras asas intestinales pueden superponerse y oscurecer la lesión, sobre todo en el sigmoide o recto-sigmoide, pudiendo demostrarse tan sólo en una visión oblicua. También pueden aparecer dificultades en el ángulo esplénico por superposición del colon transverso, de igual modo una proyección oblicua puede mejorar la visión.
Pequeños tumores pueden pasar desapercibidos con esta técnica, por lo que será necesario efectuar una técnica de doble contraste con insuflación de aire. Esta técnica puede emplearse también a fin de descartar pólipos pequeños acompañantes u otro carcinoma sincrónico.
EVALUACION PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES CON CANCER COLORRECTAL.
La evaluación preoperatoria, que incluirá un intento de establecer el estadio de la enfermedad, tiene especial interés en los tumores de la parte más distal del recto. En estas localizaciones, hoy la cirugía puede ofrecer otras alternativas a la clásica amputación abdominoperineal.
Como en cualquier paciente que vaya ha ser sometido a una intervención quirúrgica, existe una obligada evaluación del riesgo quirúrgico para cada paciente.
Dentro de las investigaciones específicas de los pacientes con cáncer colorrectal tienen especial interés: la valoración de lesiones sincrónicas, la evaluación de la extensión locorregional y a distancia de la enfermedad (sistema excretor urinario, órganos de vecindad, estado del hígado, etc.) y el estudio de marcadores tumorales. Tanto la T.C. como la R.M. y la ultrasonografía son de utilidad para investigar preoperatoriamente la posible invasión a órganos vecinos y la valoración de las metástasis a distancia. En muchos casos, la radiología simple de tórax nos brindará información de posibles metástasis pulmonares.
La determinación preoperatoria del antígeno carcinoembrionario, a pesar de su escasa especificidad, es una investigación obligada. La concentración plasmática de este antígeno se correlaciona con el tamaño y grado de diferenciación del carcinoma colorrectal. Por ello, su valoración tiene una connotación pronóstica. Por otra parte, es bien conocida la importancia de este marcador tumoral para el seguimiento de los enfermos tras la cirugía resectiva.
En los últimos años, se han aportado diversas experiencias sobre la determinación de la ploidía tumoral mediante citometría de flujo, con la esperanza de que fuese un mejor marcador pronóstico. Estas experiencias han demostrado que este análisis del DNA tumoral es prácticamente superponible al grado anatomopatológico de la lesión. Otra cuestión es su utilidad en relación con el intervalo libre de enfermedad.
Otra información que precisa el cirujano es la valoración sobre la presencia o no de lesiones sincrónicas. La presencia de cáncer sincrónico se ha comunicado entre un 2-8%. La importancia del diagnóstico de estas lesiones es obvia ya que la estrategia operatoria puede variar mucho. Por ello, la colonoscopia completa hasta el ciego es mandataria o su asociación con el enema opaco. No obstante, hay que tener en cuenta que con el enema opaco, incluso con la técnica del doble contraste, pueden escaparse cerca del 50% de estas lesiones sincrónicas.
La colonoscopia intraoperatoria está indicada en todos los cánceres colorrectales en los que no tengamos una información completa del resto del colon, porque la exploración intraoperatoria manual es engañosa.
Como ya hemos comentado, la evaluación preoperatoria con intención de estudiar el tumor, es especialmente importante en el cáncer distal del recto, ya que dependiendo de la localización precisa y del estadio de la lesión podremos conservar los esfínteres. Hoy se recurre a varios métodos: la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Tomografía por emisión de positrones (TEP), la Resonancia Magnética (RM) y la Ultrasonografía Intrarrectal (UIR). Tanto la TAC como la RM no definen con precisión la profundidad de penetración de la pared intestinal. Estas exploraciones no nos son útiles a la hora de poder asentar una indicación de resección local de un tumor rectal. La exploración más valiosa para el estadiaje preoperatorio del cáncer de recto es sin duda la ultrasonografía intrarrectal. Con esta técnica intraluminal se dibujan con precisión 5 capas de distinta ecoicidad a partir de la luz rectal. Por ello, tanto el grado de invasión parietal como la presencia de adenopatías perirrectales suelen captarse con precisión, lo que le confiere un especial interés a la hora de indicar una resección local de estos tumores. Así mismo, es útil para el seguimiento de técnicas conservadoras. La ecografía intrarrectal nos puede servir de ayuda en el seguimiento de los tumores sometidos a radioterapia y quimioterapia preoperatoria siguiendo la clasificación ultrasonográfica análoga a la clasificación TNM establecida por Hildebrand.
El TEP es una técnica prometedora en la evaluación preoperatoria y con indicaciones evidentes en las recurrencias.
Finalmente, es importante hacer una valoración preoperatoria sobre las características histológicas del tumor. Como es bien sabido, el grado de diferenciación tumoral así como la afectación vascular o neural son factores pronósticos contrastados y habrá que sopesarlos a la hora de indicar un tratamiento conservador del cáncer de recto así como la indicación de los límites de resección distales al tumor.


COMPLICACIONES.
a) Carcinoma del colon o del recto con obstrucción aguda.
En una quinta parte de los pacientes se produce una obstrucción completa, que se encuentra más frecuentemente en los cánceres de colon izquierdo, donde es más habitual el tumor escirro.
Síntomas.
La obstrucción suele ser insidiosa en su comienzo. La toma de mayor cantidad de laxantes provoca al paciente una mayor flatulencia y dolores cólicos. Retiene gases y su abdomen es cada vez más prominente. Tras varios días aparecen náuseas y vómitos.
En ciertos casos las manifestaciones son más bruscas, en general cuando el tumor se halla en el colon derecho.
Exploración.
Suele ser evidente la plenitud abdominal. Con tumores obstruidos del sigmoide o colon descendente, la distensión que, debido a la competencia de la válvula ileocecal, no afecta al intestino delgado, es particularmente destacada en la periferia del abdomen. La ausencia de distensión central puede dar al abdomen un aspecto de meseta o de vientre de batracio. Puede ser visible el peristaltismo, con espasmos de dolor y borborigmos. La palpación del abdomen confirma que está tenso, pero no doloroso. Sólo en raras ocasiones se puede palpar efectivamente una masa tumoral.
En todos los casos hay que examinar los orificios herniarios para descartar una hernia externa estrangulada como causa de la obstrucción.
Exploración rectal.
Por tacto rectal, el signo más característico es la distensión «en balón» del recto. Excepcionalmente, un tumor rectal se puede palpar. A veces se puede palpar un cáncer sigmoideo en el fondo de saco rectovesical o rectovaginal. Una masa en uno de estos fondos de saco puede ser también una metástasis tumoral. Otro dato que debe buscarse es la presencia de sangre o de moco en el dedo explorador.
Diagnóstico.
Después de descartar una supuesta hernia estrangulada, la causa más probable de obstrucción intestinal aguda en un enfermo que ha rebasado la edad media de la vida sigue siendo el cáncer del colon o del recto.
En ausencia de sintomatología evidente, puede admitirse que el tumor está situado en el sigmoide.
Otras medidas diagnósticas.
Exploración radiológica directa del abdomen
Posee un gran valor para diagnosticar la presencia de una obstrucción y determinar el sitio exacto de la neoplasia. En las obstrucciones agudas la sombra gaseosa colónica se amplía considerablemente. Además, en las radiografías tomadas en posición erecta o sentada existen en general niveles hidroaéreos. Un examen cuidadoso de la extensión de la sombra gaseosa colónica localiza la lesión con bastante exactitud. A veces la distensión del colon descendente no aparece muy clara.
La válvula ileocecal puede conservar su competencia hasta una fase muy avanzada, y entonces no se observan sombras gaseosas o niveles líquidos en el intestino delgado. Con tumores obstructivos en la región cecal las únicas sombras gaseosas y los niveles hidroaéreos pueden ser observados en el íleon y yeyuno.
Exploración urgente por enema opaco.
Si se desea y se dispone de la adecuada instalación radiológica para un servicio de urgencia, la exploración radiológica directa puede completarse con una exploración por enema de bario.
b) Carcinoma del colon o del recto con perforación.
Un 7 % de los carcinomas del colon se presentan con perforación. Esta complicación puede ocurrir de forma secundaria a una obstrucción ya existente, asociada a un tumor del colon izquierdo, y la perforación se produce a través de una úlcera estercorácea, generalmente en el ciego, menos a menudo cerca del tumor, con la consiguiente peritonitis fecal. Pero un hecho mucho más frecuente, encontrado en el 95 % de los casos es que la perforación se produce en el propio tumor o muy cerca de él. La perforación de úlceras estercoráceas es más común en tumores del colon izquierdo, y la perforación de los propios tumores en el derecho, particularmente en la región cecal.
Aspectos clínicos y diagnóstico.
Casos de obstrucción con perforación de una úlcera estercorácea y peritonitis fecal.
Estos enfermos se encuentran en general en un estado desesperadamente grave, y padecen una peritonitis generalizada. El cáncer de colon subyacente y la obstrucción aguda pueden sospecharse o no por la historia o la exploración clínica. En la mayoría de los casos el estado del enfermo empeora rápidamente y se termina con la muerte, sin que el cirujano pueda actuar.
Casos sin obstrucción, con perforación en el tumor y consiguiente peritonitis generalizada.
Muchos de estos pacientes están también gravemente enfermos y muestran signos de peritonitis generalizada, pero debido a la ausencia de una obstrucción aguda es mucho menos virulenta y el proceso suele responder más satisfactoriamente.
Casos sin obstrucción, con perforación en el tumor y consiguiente peritonitis localizada.
Estos casos producen a menudo gran confusión diagnóstica. Si el cáncer y la perforación se producen en el colon sigmoide, pueden imitar fácilmente una diverticulitis. En los carcinomas cecales el proceso puede simular una apendicitis.
c) Hemorragia.
Se puede manifestar como: Hemorragia oculta, rectorragia o hemorragia masiva. También como complicación de una biopsia endoscópica.
El diagnóstico puede realizarse por colonoscopia, enema opaco, siendo, en general, la arteriografía o la gammagrafía innecesarias.

TRATAMIENTO.
CIRUGIA DEL CÁNCER DE COLON.
La primera resección por tumor del colon fue hecha por REYBARD en 1833. En 1880 MARTINI operó un paciente con un cáncer de sigmoide y al no ser posible aproximar los 2 cabos, cerró el distal y abocó a la piel el proximal. Casi 40 años después, en 1923, HENRY HARTMANN, describió el mismo procedimiento para el recto extraperitoneal.
MARSHALI empleó por primera vez el término Colectomía. PAUL de Liverpool (1895) y MICKULICZ (1903) exeriorizaban el asa, resecaban el tumor e intubaban los dos segmentos con dos tubos de vidrio, para más tarde efectuar el cierre con un enterotomo.
En 1879 BAUM y en 1883 RIEDEL dan a conocer las operaciones por etapas: primero colostomía y varios días después resección y anastomosis.
Algunos cirujanos como WHIPPLE (1931) se inclinaban por la resección y anastomosis, utilizando como mecanismo de seguridad una cecostomía o un tubo transanastomótico.
Se llega así a la aparición de las sulfamidas y más tarde al advenimiento de nuevos antibióticos y a la experiencia de la Segunda Guerra Mundial donde se comenzó a prescindir de la colostomía para entrar en la era de la resección y anastomosis primaria.
Otros factores que contribuyeron a ello fueron un mejor conocimiento del medio interno, el perfeccionamiento de la transfusión y los adelantos de la anestesia general.
Dentro del cáncer de colo-rectal debemos distinguir la conducta a seguir ante los cánceres no complicados y los complicados.
a) Tratamiento de los cánceres de colon no complicados.
La preparación del colon debe ser la habitual para cualquier tipo de cirugía del intestino grueso y debe cumplir la doble misión de realizar una limpieza mecánica y disminuir la flora intestinal.
Durante la intervención debe ser valorada la resecabilidad. El hecho de que la tumoración se encuentre adherida a órganos vecinos no debe ser obstáculo para renunciar a su resección, ya que es posible que muchas adherencias sean inflamatorias. Otras veces existen verdaderas infiltraciones tumorales de órganos vecinos o paredes abdominales, debiendo resecar las vísceras que se encuentren englobadas como intestino delgado, útero, etc. y únicamente debe renunciarse a la extirpación si la tumoración es de tal magnitud que su exéresis ponga en grave peligro la vida del enfermo, o ante la presencia de una carcinomatosis generalizada.
Objetivos del tratamiento quirúrgico.
a) Extirpar la lesión con amplios márgenes para evitar las recidivas locales en las zonas de anastomosis, que suelen alcanzar cifras del 15 %, debiendo estar el intestino restante libre de pólipos.
b) Extirpación de todos los territorios ganglionares en los que drena el tumor. En los tumores del colon derecho los ganglios se encontrarán en las inmediaciones de la arteria mesentérica superior, y en los de colon izquierdo en la mesentérica inferior, por lo que en las hemicolectomías derechas las ligaduras arteriales deberán realizarse próximas a la arteria mesentérica superior y en las colectomías izquierdas en la raíz de la mesentérica inferior próxima a la aorta.
c) Evitar metástasis a distancia. Desde los estudios de Fischer y Turnbull se conoce la existencia de células tumorales en la sangre portal durante la manipulación peroperatoria de la tumoración. Ello indujo a Turnbull a promulgar la técnica de «no tocar» en la extirpación de estas tumoraciones, consistente en la ligadura precoz de los vasos y la extirpación de la pieza operatoria sin manipular la tumoración. Hawley, del St. Mark's, hizó un estudio comparativo entre los casos operados según la técnica de Turnbull y los extirpados sin seguir esta norma viendo que no existía una clara diferencia entre unos y otros.
Intervenciones curativas. La extensión de la resección deberá estar acorde con los criterios de la cirugía oncológica requiriendo la extirpación amplia de la víscera donde asientan la tumoración y los mesos, incluyendo en ellos los vasos a fin de poder extirpar la mayor cantidad de ganglios posibles, por lo que como regla general, se podría realizar:
A) En los tumores situados en el ciego, colon ascendente, ángulo hepático, y colon transverso en inmediato contacto con el ángulo hepático, deberá realizarse una hemicolectomía derecha que comprende la resección de los diez últimos centímetros del íleon, ciego, colon ascendente, ángulo hepático y mitad derecha del transverso.
B) En tumores del colon transverso en las inmediaciones del ángulo esplénico, del colon descendente y sigma deberá realizarse hemicolectomía izquierda con extirpación de la mitad izquierda del colon transverso, colon descendente y sigma hasta las inmediaciones de la unión recto-sigmoidea. En tumores de sigmoide puede recurrirse a una sigmoidectomía.
C) En el tumor de colon transverso: resección de ángulo hepático, colon transverso, angulo esplénico y colon descendente, hasta su unión con el sigma.
Este proceder es útil por permitir realizar una amplia cirugía de exéresis con una lógica extirpación de los territorios ganglionares tributarios de cada área y las ligaduras vasculares adecuadas para que las anastomosis no se vean comprometidas por déficit de irrigación.
Intervenciones paliativas. Cuando la neoplasia excede las posibilidades de curación se pueden realizar una serie de técnicas que tratan de evitar complicaciones. Su finalidad puede resumirse en: extirpación de la masa tumoral y diversión de las heces (al exterior o sorteando al tumor).
Cuando se realiza una resección tumoral como procedimiento paliativo no se precisan resecciones tan amplias como las anteriormente señaladas y tampoco es necesaria la linfadenectomía regional. Son resecciones segmentarias limitadas a la zona tumoral sea cual sea su localización.
Entre los procedimientos de diversión de las heces se encuentran las colostomías proximales a la tumoración y las anastomosis entre dos segmentos intestinales excluyendo la lesión. Las primeras determinan un ano abdominal permanente. Las segundas se realizan dependiendo de la localización del tumor, siendo el ejemplo más típico la ileotransversostomía en los tumores de ciego irresecables.
b) Tratamiento del cáncer de colon complicado.
Los enfermos portadores de una oclusión deben ser rehidratados y repuestos electrolíticamente a la vez que se instaura un sondaje gástrico antes de ser conducidos al quirófano. Dado que su preparación colónica es mala, se han evitado operaciones en un solo tiempo.
En la actualidad, y sin que se puedan dictar normas rígidas al respecto, en los pacientes con una obstrucción del colon derecho se intentará la extirpación en un tiempo, realizando una hemicolectomía derecha previa evacuación del contenido intestinal.
En las oclusiones del colon izquierdo la resección seguida de anastomosis es más problemática, existiendo autores como Donaldson que afirman que nunca debe efectuarse una sutura intestinal inmediatamente después de resecar lesiones obstructivas del colon descendente dada la frecuencia de dehiscencias anastomóticas, por lo que promulga sistemáticamente la descompresión mediante colostomía. Golligher, si el tumor asienta en el ángulo esplénico o descendente, propone la técnica de Hartman consistente en ocluir el cabo distal intestinal y abocar a la piel el cabo proximal lo que sería una de las indicaciones actuales de esta operación.
Con el fin de realizar extirpaciones tumorales seguidas de anastomosis intestinales se han descrito diferentes procedimientos. Dudley en Inglaterra propuso hace unos años la irrigación peroperatoria (lavado anterógrado) del colon consistente en introducir en la luz del mismo, un tubo corrugado a la vez que se coloca un catéter en el ciego y se hacen pasar varios litros de una solución salina a través del colon transverso y ascendente. Este método ha tenido algunos partidarios en Europa, aunque es una técnica poco implantada en nuestro medio. También se ha utilizado la colectomía subtotal con anastomosis íleo-rectal y se está usando la colocación bajo control radiológico de una prótesis “stent” para intervenir salvada la obstrucción.
La perforación durante muchos años se ha considerado como una gravísima complicación. Sin embargo, es de resaltar que la inflamación del peritoneo parece proteger a éste de la implantación tumoral, ya que, tras estas perforaciones, no se han visto implantaciones peritoneales abundantes como era de esperar. El tratamiento debe estar encaminado a luchar drásticamente contra la peritonitis suprimiendo su causa y empleando antibióticos de amplio espectro a grandes dosis. Las técnicas empleadas consisten en drenaje de la cavidad peritoneal y drenaje intestinal, bien a través del orificio de la perforación, si ésta asienta a distancia del tumor, o bien, sutura de la perforación o resección del tumor y drenaje proximal mediante colostomía. El tratamiento debe complementarse con la extirpación del tumor en un segundo tiempo. En el tratamiento de urgencia de estos enfermos debe estar proscrita la realización de cualquier tipo de anastomosis debido a las lesiones isquémicas que existen en las paredes intestinales y la contaminación.
Por lo que respecta a la hemorragia tan sólo está indicado el tratamiento de urgencia en caso de hemorragia masiva primando los mismos principios que en la obstrucción.
CIRUGIA DEL CÁNCER DEL RECTO.
El primer intento de resección de un tumor de recto por vía perineal fue hecho por PAGET en 1739.
La resección de tumores a través del orificio anal dilatado fue realizada por LINSFRANC en 1893.
Parece ser que el primero en emplear la vía trans-sacra fue KOCHER en 1875, pero fue popularizada por su discípulo KRASKE.
Según se cree VOLKMAN fue quien empleó por primera vez la vía abdómino-perineal en 1877, pero indudablemente fue QUENÚ quien regló la técnica. Sin embargo, ERNEST MILES, en 1908 comienza a utilizarla y en 1914 publica los resultados con una mortalidad del 36,2%.
La resección por vía abdominal fue realizada por DIXON en 1930 quien describió la Operación de la Clínica Mayo o de Dixon.
El intento de conservación del esfínter en el tratamiento de los tumores ubicados por debajo de los 10 cm del margen anal llevó a realizar resecciones que se conocieron con el nombre de anastomosis bajas efectuadas por eversión en el periné o con descenso del cabo proximal a través del recto.
En los últimos tiempos (1978), el advenimiento de aparatos para anastomosis mecánicas, ha permitido efectuarlas en la pelvis casi sobre el margen del ano con una menor dificultad y morbilidad que las manuales.
Alternativas técnicas en el tratamiento quirurgico del cáncer de recto.
El manejo operatorio del cáncer de recto ha sufrido una rápida transformación en los últimos 20 años. El cambio más sustancial ha consistido en el paso de una rutinaria resección abdómino-perineal a una cirugía conservadora de los esfínteres de modo casi generalizada. A primeros de los años 70 más del 60% de pacientes con cáncer rectal recibían como mejor alternativa quirúrgica una amputación abdómino-perineal y una colostomía sigmoidea permanente. En la conferencia de consenso de la Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto de 1990 se constata que a partir de 1987 más del 85% de pacientes con cáncer rectal son tratados preservando la integridad del aparato esfintérico. Hoy existen diversas estrategias técnicas para lograr esta cirugía conservadora de la continencia.
La mayoría de estos pacientes son tratados con una resección anterior con anastomosis colorrectal o coloanal, según la localización tumoral y bajo los principios desde un punto de vista oncológico fundamentales, como son: que la resección rectal por debajo del tumor ha de respetar como mínimo un centímetro de mucosa rectal indemne en los tumores diferenciados - en algunos estudios, éstos se acercan al 90% de casos -, en los indiferenciados, probablemente, incluso los 2,5 cm. de margen rectal sano puedan ser insuficientes. En general hoy se acepta que para la mayoría de tumores rectales, el margen de resección de 2 cm es el adecuado.
Por otro lado, es importante que la resección del mesorrecto sea completa, ya que la afectación de éste puede ocurrir hasta 5 cm por debajo del tumor.
Procedimientos conservadores. (No precisan laparotomía).
Tratamiento local del carcinoma rectal.
Resección local.

La indicación ha sido tradicionalmente reservada para los pacientes ancianos o de un gran riesgo quirúrgico. Las buenas experiencias han hecho que la indicación se haya extendido a otros pacientes. El fundamento principal que debe regir la indicación de la resección local, ha de ser, que ésta tenga las mismas garantías de exéresis oncológica que las resecciones más radicales.
Como ya hemos comentado, la ultrasonografía intrarrectal ha mejorado la exactitud y fiabilidad del estadiaje preoperatorio del tumor de recto.
Con este método, se abordan con bastante comodidad los tumores pequeños y bien diferenciados que se limitan a la mucosa, situados hasta 5 cm de la línea pectínea, es decir, hasta 7 cm del margen anal. Los tumores situados entre los 7 y 10 cm del margen de ano, pueden abordarse por las vías de Kraske o York Mason (vía posterior transsacra o parasacra transesfinteriana).
Fulguración.
Extirpación por electrocoagulación de tumores del tercio inferior con margen de 3 cm y profundidad de 2 cm.
Criocirugía.
Mediante uso de nitrógeno líquido a –160ºC.
Microcirugía Endoscópica transanal.
La gran expansión en el diseño y fabricación de instrumentos endoscópicos de los últimos años, han hecho que reducidos grupos de trabajo utilizando un equipo de proctoscopia especialmente diseñado hayan adquirido cierta experiencia con las resecciones de pólipos sésiles o carcinomas de pequeño tamaño, situados en los tercios medio o superior del recto.
Procedimientos radicales.
Amputación abdómino-perineal. (Técnica de Miles).
En los tumores situados en los últimos centímetros del recto la operación de elección es la amputación abdominoperineal, en la que se extirpa el recto y el ano, el sigmoides, la grasa perirrectal, los esfínteres y la piel de las márgenes anales, debiendo ser el enfermo portador de una colostomía permanente en fosa ilíaca izquierda a manera de ano artificial. La vía utilizada para su realización es la mixta, abdomino-perineal, pudiendo ser efectuada por uno o dos equipos. Se ligará la arteria mesentérica inferior en su origen y la vena mesentérica. A nivel perineal se extirpará la piel del ano, seccionando los elevadores de su inserción en el cóccix y en las paredes laterales de la pelvis, se disecará el recto de la próstata y se seccionará el músculo puborrectal.
Resección Anterior del Recto. (Técnica de Dixon).
Hoy es la técnica más utilizada para abordar la exéresis de la mayoría de los tumores rectales situados por debajo de la reflexión peritonal. Esta intervención se indica en los tumores del tercio superior y medio del recto, definiendo este último tercio hasta 6 cm del margen del ano. En esta técnica se reseca la tumoración y el drenaje linfático superior, conservando un muñón distal del recto y todo el aparato esfinteriano. La vía de abordaje habitual es la anterior a través de una laparotomía restableciéndose la continuidad intestinal mediante anastomosis del cabo proximal y distal del intestino, pudiendo ésta permanecer por encima o por debajo de la reflexión peritoneal denominándose resección anterior alta o baja, respectivamente.
A partir de 1978 en que se comercializaron los instrumentos de autosutura en los Estados Unidos, se simplificó considerablemente la técnica consiguiendo niveles de resección más distales por la facilidad que imprimió el poder realízar la anastomosis por vía transanal con los instrumentos de sutura circular. Los principios oncológicos que han de regir en esta intervención han de ser los mismos que para la amputación abdominoperineal. Recordemos la importancia de una resección completa y extensa del mesorrecto como gesto de valor pronóstico a la hora de evitar las recidivas locorregionales.
La modificación actual de la RAB que más se ha generalizado es la que se conoce con el nombre de "doble grapado". Esta técnica consiste en la utilización de un "stapler lineal" articulado: "roticulator” que grapa transversalmente el recto por debajo del margen de seguridad establecido distalmente al tumor. Posteriormente, por vía anal se introduce una máquina de anatomosis EEA que confecciona la sutura entre colon y recto.
Anastomosis coloanal.
La anastomosis coloanal es un método de restablecer la continuidad intestinal cuando la localización del tumor ha obligado a una resección ultrabaja y por tanto el colon proximal hay que anastomosarlo a la mucosa del canal anal.
La anastomosis coloanal de Parks consiste en practicar una mucosectomía transanal a partir de la línea pectínea en sentido proximal hasta la línea de resección rectal. A través de este manguito muscular del muñón rectal residual, se pasa el colon proximal y se anastomosa manualmente al ano.
Las técnicas laparoscópicas en la cirugía del cáncer colorrectal.
La eclosión y rápida difusión que ha tenido la laparoscopia en los últimos años, ha involucrado a un gran número de cirujanos que han podido demostrar fehacientemente que las resecciones intestinales y las anastomosis cólicas y colorrectales son perfectamente realizables con garantía por esta vía. Sin embargo, hoy aún no puede ser recomendada como uno de los métodos fiables. Existen en la actualidad pocos grupos con experiencias a largo plazo (COLOR). Por otra parte, a nivel experimental, se ha podido constatar que el neumoperitoneo facilita el implante de metástasis a nivel de las incisiones de los trócares.
Tratamientos complementarios en el cáncer colorrectal.
Se sabe que el porvenir de un paciente que diagnosticamos por primera vez de un cáncer colorrectal depende del estadio evolutivo. En general la resección quirúrgica por sí sola puede curar algo menos de la mitad de los casos, el resto de pacientes va a fallecer por metástasis.
De las tres formas de administrar quimioterapia en un paciente: primaria, paliativa y coadyuvante, son estas dos últimas las que se han mostrado más eficaces. Si bien es cierto, que la quimioterapia paliativa minimiza en general la sintomatología del tumor y por ello puede aumentar la calidad de vida de los enfermos, sin embargo, probablemente no mejore la supervivencia. Hoy día, existen estudios que han demostrado que la quimioterapia coadyuvante si puede mejorar la supervivencia. Por ello pensamos que es obligada su aplicación en estos pacientes.
· Quimioterapia coadyuvante en el cáncer de colon. En la conferencia de consenso NIH de 1990, se recomendó el uso de la quimioterapia coadyuvante en el estadio C del cáncer de colon con 5-Fu y a. folínico.
· Tratamiento coadyuvante en el cáncer de recto. Se han aportado numerosos estudios que demuestran la eficacia de la radioterapia para disminuir la recidiva locorregional tras la exéresis del cáncer de recto. Sin embargo, la administración de radioterapia como único gesto coadyuvante, no se ha demostrado eficaz para aumentar la supervivencia. Por otra parte, las complicaciones que comporta una deficiente técnica, ha hecho que el empleo de esta terapéutica complementaria no esté muy implantada en nuestro país. Si se combina la quimioterapia a la radioterapia no sólo se disminuye la incidencia de la recidiva locorregional sino que se incrementa la supervivencia. La conferencia de consenso antes aludida la NIH, ha recomendado que todos los pacientes con estadios B2-3 y C1-2-3 operados de cáncer de recto, deben recibir en el postoperatorio una alta dosis de irradiación pélvica (4.500-500 cGy) y la administración por vía intravenosa de 5-Fu con o sin adición de otro agente quimioterápico.
La radioterapia preoperatoria parece disminuir el índice de recurrencias, asociado con un incremento de las dificultades técnicas y de la morbilidad operatoria.

PRONÓSTICO.
La supervivencia a 5 años ha aumentado del 45,6 al 61,5 %. La supervivencia para los distintos estadios es de un 92% para la enfermedad localizada, un 64% para el cáncer con metástasis regionales y un 7% para los casos diagnosticados con metástasis a distancia. El 20 % de los pacientes presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, un 35 % tienen una enfermedad regional, un 42 % una enfermedad localizada, y en un 3 % tienen un estadio A.

SEGUIMIENTO TRAS LA RESECCION CURATIVA DEL CANCER COLO-RECTAL.
El seguimiento de los pacientes intervenidos de un cáncer colorrectal, debe ir encaminado principalmente al logro de dos objetivos, como son: la detección de las recurrencias de la enfermedad y la identificación precoz de nuevos cánceres primarios (tumores metacrónicos).
El mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad tras la exéresis curativa del cáncer colorrectal hasta los 5 años de la misma. Después de este último período, si el paciente sigue libre de enfermedad debe ser considerado como potencialmente curado. El riesgo estimado del cáncer metacrónico es de 0,35% por año o de 6,3% a los 18 años del seguimiento.
Hay una tendencia mayoritaria a considerar las revisiones trimestrales durante los 2 primeros años, cuatrimestrales en el 3º y 4º año y semestral en el 5º año del seguimiento. Los niveles de CEA es el test de laboratorio que más uniformente se utiliza para valorar la recidiva. La radiografía de tórax y la colonoscopia se indican anualmente. El TAC y el rastreo óseo son las pruebas que menos se utilizan. En la actualidad, se está mostrando muy útil, la ecografía intrarrectal, como método de detección de las recidivas locorregionales del cáncer de recto, en pacientes sometidos a anastomosis correctales o coloanales. Se abre una perspectiva importante hoy con el empleo del TEP que se muestra como el método mejor para detectar recurrencias.

TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL RECURRENTE O METASTÁSICO.
Cuando se presenta la recidiva, ningún tratamiento evitará la muerte del paciente a excepción de la exéresis quirúrgica. La radioterapia y la quimioterapia, sólo podemos utilizarlos en estos casos, como procedimientos paliativos. Estos hechos hacen que la resección quirúrgica de la enfermedad recurrente sea imprescindible, siempre que ésta sea técnicamente posible.
Las metástasis hepáticas van a aparecer en un 35% de todos los pacientes con cáncer colorrectal. Por otra parte, entre el 60-70% de todos los enfermos que fallecen por este cáncer, tienen afectación hepática. La mitad de ese 35% de enfermos que desarrollan estas metástasis están ya presentes en la primera intervención. Al parecer la demora de las resecciones de las metástasis hepáticas a las 6-8 semanas de la primera intervención, no influye sobre la supervivencia. Por tanto, las condiciones para una exéresis sincrónica, deben ser las siguientes: lesión solitaria de fácil resecabilidad, que implique una pérdida de sangre mínima y que no añada contaminación, que la incisión laparotómica sea la adecuada, estado clínico del paciente bueno, con el fin de poder soportar los dos gestos quirúrgicos y finalmente, un cirujano con experiencia en cirugía hepática.
El beneficio de la resección con intención curativa de las metástasis hepáticas es escaso cuando éstas aparecen durante los 2 primeros años tras la resección del tumor primario. Por el contrario, a partir del tercer año, la supervivencia puede variar ostensiblemente dependiendo de que se resequen o no estas metástasis. A pesar de que la mediana de supervivencia de casi todos los grupos, podemos establecerla entre 4 y 12 meses, la oportunidad de la resección, no debe ser negada a los pacientes.
Teniendo en cuenta que la quimioterapia tras la resección "curativa" de las metástasis, no mejora la supervivencia, el papel del cirujano sigue siendo fundamental en estos enfermos.
Las metástasis hepáticas localizadas en un lóbulo en enfermos con buen estado general no deben hacer renunciar a la extirpación, pudiendo complementarse el tratamiento quirúrgico con resecciones de las metástasis o con la realización, en un segundo tiempo, de hepatectomías derecha o izquierda, según su localización. Cuando las metástasis son diseminadas en ambos lóbulos puede valorarse la instauración de quimioterapia regional mediante la colocación de un catéter en la arteria hepática conectado a una bomba de vapor de perfusión continua como las desarrolladas en la Universidad de Minnesota.
Otras metástasis como las pulmonares aparecen en una quinta parte de los casos mortales. Menos frecuentes son las metástasis suprarrenales, renales y óseas.


MÉTODOS DE INVESTIGACION PRIMARIA ("SCREENING") DEL CANCER COLORRECTAL.
La finalidad directa de la investigación primaria es mejorar la supervivencia de la población sometida a este tipo de estudios.
Los dos métodos de estudio más utilizados han sido: el método multifásico que en su primera etapa utiliza la detección de sangre oculta en heces (Hemo-fec®, Hemoccult®, Hemoquant®) y el estudio periódico de la población de alto riesgo mediante sigmoidoscopia y/o colonoscopia.
En cuanto a los métodos de investigación basados en la sigmoidoscopia y la colonoscopia, hoy sólo tienen posibilidad de ejecución los que se aplican a poblaciones reducidas de alto riesgo. Estos ensayos se han hecho principalmente en colitis ulcerosa o con hermanos que cumplen los criterios del síndrome de cáncer familiar. El futuro inmediato de estas investigaciones deberá establecerse mediante técnicas biomoleculares.

QUIMIOPREVENCIÓN.
El uso a largo plazo de inhibidores de la ciclooxigenasa, tales como aspirina y AINES, está asociado con un descenso de la tasa de tumores colorrectales. Se está ensayando la quimioprofilaxis con inhibidores específicos de la COX-2 más seguros gastrointestinalmente que los AINES tradicionales.

4 Comments:

At 3:13 PM, Blogger Nelson said...

Hola Luis,
mi nombre es Nelson Lombardo, estoy tratando de recabar información que ayude a mi Madre con su problema, pues ella hace poco mas de un año era operada de cancer en el recto-colon y luego estubo ese año con el ano contranatura. El problema es que hace poco mas de dos meses la operaron nuevamente pues lograron salvarle el ano y desde ese momento no puede detenerse y defeca todo el tiempo (no es diarrea). Ovbiamente esto le a producido un problema grave pues se le ha inflamado y lastimado todo el recto-colon y ahora le han aparecido hemorroides. El cirujano que la trato (especialista en recto) no tiene ningun diagnostico (esto nos ah dicho), y los diferentes gastroenterologos a los que ah acudido no tienen ningun tratamiento a su problema, tambien no nos saben dar un diagnostico. Un dato relevante es que ella es diabetica. Saludos.

 
At 10:45 PM, Anonymous Anonymous said...

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At 10:54 PM, Anonymous Anonymous said...

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At 7:50 AM, Anonymous Anonymous said...

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